O coordinador do Plan Nacional contra o Cancro, Josep María Borrás, analiza os últimos avances da oncoloxía de precisión nun relatorio en Vigo
24 febreiro 2025
O caso da muller que leva 18 anos cun tumor cerebral en remisión é unha das noticias máis esperanzadoras da semana e, talvez, do mes. Conseguiuno grazas a unha terapia CAR-T. Pero o coordinador do Plan Nacional do Cancro, Josep M. Borrás, observa este extraordinario caso de éxito dende a cautela. En España diagnostícanse 280.000 tumores ao ano e é aí, en aumentar a supervivencia e a mellora da calidade de vida, onde deben centrarse os futuros esforzos. Tamén, en desenvolver tratamentos cada vez máis personalizados da man da oncoloxía de precisión, o tema central dun simposio que se celebrou este xoves e venres en Vigo.
Con Borrás, médico e catedrático de Epidemioloxía e Saúde Pública da Universidade Autonóma de Barcelona, analizamos os grandes avances en cancro dos últimos anos. Dos casos de éxito, pero tamén de todo o que queda por avanzar. E dos esforzos incesantes da ciencia, tamén da galega, por aumentar a supervivencia e a calidade de vida dos doentes de cancro.
— A oncoloxía de precisión busca tratamentos o máis adaptados posible ás singularidades de cada paciente e de cada tumor. Cales son os grandes desafíos?
— Os principais desafíos aos que nos enfrontamos na oncoloxía de precisión son, en primeiro lugar, os biomarcadores dos que dispoñemos, que probablemente aínda son insuficientes. Témolos nalgúns fármacos, tratamentos cirúrxicos e de oncoloxía radioterápica, pero non chega. Debemos continuar investigando. En segundo lugar, a aplicación na práctica clínica ten moitos desafíos nalgunhas zonas, tanto polo acceso ás probas como polo capacidade de interpretación. Non é tan fácil entender os resultados e adaptalos á situación clínica de cada paciente. Polo tanto, non só debemos ter acceso ás probas, senón tamén un comité de tumores molecular que poida analizar de forma racional os resultados e adaptalos ás indicacións terapeúticas dun paciente en concreto.
Creo que estes son os grandes retos. Obviamente necesitamos máis investigación porque aínda estamos comezando este camiño. Se non lembro mal, hai 12 fármacos aprobados con biomarcadores vinculados. Cada ano saen máis pero non é un número tan alto. De todos modos, gustaríame destacar que en oncoloxía radioterápica tamén se está a avanzar moito en técnicas para delimitar mellor o obxectivo tumoral a irradiar, o que redunda en menores efectos adversos. Sería un tratamento con protóns, sobre todo dirixido a nenos e adolescentes.
— Está previsto que Galicia conte cun Centro de Protonterapia en 2026.
— Si, a protonterapia está, sobre todo, dirixida a nenos e adolescentes porque é un tratamento que garante menos efectos adversos. Algo moi importante, a longo prazo, para os cativos. No caso dos adultos, hai algúns tumores concretos moi localizados, sobre todo en zonas profundas da cabeza, que tamén se poden beneficiar da protonterapia. Non é a solución para todos os cancros pero é un avance.
— A fin de contas, non só é aumentar a supervivencia, senón tamén a calidade de vida dos pacientes.
— Si. Un dos problemas que sempre houbo cos tratamentos oncolóxicos foron os efectos adversos. Canto máis os reduzas e canto máis capaz sexas de indicar o mellor o tratamento, maior será o impacto positivo.
— Esta semana saíu á luz o caso dunha muller diagnosticada de nena dun tumor cerebral. A través da terapia CAR-T logrou estar 18 anos co cancro en remisión. O caso ten luces e sombras: é unha noticia esperanzadora, pero esta terapia non é para todo o mundo.
— Non, para nada. O CAR-T ten unhas indicacións moi, moi específicas e moi poucos casos poden acceder a ela. España estivo á vangarda á hora de chegar a un acordo a nivel nacional para indicar cando se debería administrar esta terapia. Tamén hai que favorecer as terapias CAR-T académicas, como sucede no Hospital Clínic de Barcelona. Isto permite que sexan notablemente máis baratas.
— Dende logo, é o caso ao que debemos mirar.
— Si, pero é un caso individual. En España aparecen 280.000 cada ano. Isto tamén o temos que ter en conta. Está ben fixarnos no caso de éxito porque dá esperanza pero tamén debemos garantir unha mellora da calidade terapéutica para todos, non só para unha persoa que se puido beneficiar dunha terapia concreta. Tivo moita sorte.
— Que papel xoga a intelixencia artificial en toda esta revolución de novos tratamentos oncolóxicos?
— Aínda estamos empezando. Agora mesmo serve como complemento á visión do radiólogo, para a interpretación de imaxes. Aquí pode ter un papel moi importante. Tamén axuda a interpretar os datos clínicos globais. Isto é fundamental pero hai que insistir en que é algo complementario á acción do médico, non substitutivo.
Por outro lado, non deixo de pensar que moitas veces dámoslle unha gran capacide de expectativa que ás veces se cumpre… e outras non. Aínda precisamos tempo para valorar o papel da intelixencia artificial e debemos tomalo con cautela. A fin de contas, estes instrumentos están aprendendo e estanse alimentando do que fixeron antes os profesionais. É dicir, dos nosos propios datos. Polo tanto, tamén se equivocarán.
— Na rolda de prensa para a presentación do simposio destacouse o elevado incremento de casos de cancro de pulmón en mulleres. Estímase que aumenten un 7,5% en 2025. Podemos atribuír estas cifras directamente ao consumo de tabaco?
— O forte incremento do cancro de pulmón en mulleres débese ao tabaco. É un feito. En España, as mulleres empezaron a fumar de forma significativa nos anos sesenta e oitenta e agora estamos vendo a traslación destes datos á epidemia do tabaquismo. Aínda partimos dunha situación a favor dos homes, pero a frecuencia da enfermidade neles está baixando. Hai que pensar que nos anos setenta practicamente tres de cada catro homes fumaban ou empezaban a fumar e agora a porcentaxe oscila entre o 27% e o 28%. O descenso foi notable.
En España as mulleres, a diferenza doutros países, comezaron a fumar nos anos 70, cando se incorporaron masivamente ao mercado de traballo e ás universidades. O que si é certo é que elas sempre fumaron de forma diferente. Todas usaban filtro, un tipo de tabaco diferente, e talvez isto se traduza en que o pico de incidencia de cancro de pulmón non é tan alto nelas como o foi neles. De feito, o que vemos agora é que está cambiando o tipo de tumor: estamos pasando dun escamoso a un adenocardinoma, máis típico en mulleres. Así o suxire un estudo recente que compara diferentes países do mundo.
O adenocardinoma ten algunhas peculiaridades. É máis periférico, un pouco máis tratable e sensible á inmunoterapia… e isto permítenos pensar que talvez o impacto en mulleres sexa un pouco diferente. De todos modos, en España temos menor incidencia de adenocarcinoma que outros países europeos.
— Estes datos invitan a reflexionar. Se se sabe que fumar provoca cancro, por que se segue consumindo tabaco? Polo poder da industria tabaqueira?
—Ademais do poder da industria tabaqueira, deixar de fumar non é fácil. O tabaco é un hábito e unha dependencia, e calquera dependencia é difícil de deixar. Hai que preguntarse por que se inicia o hábito. Aí detrás pode estar a presión dos pares, a sensación de aura… probablemente múltiples motivos que as estratexias clásicas de educación sanitaria non conseguiron frear.
O que si se logrou nos últimos anos é crear consenso social de que o tabaco é prexudicial. Ninguén pode negalo. Houbo incluso cambios nas actitudes, como deixa de fumar en lugares pechados, para o que xa existe un acordo maioritario. A pregunta é se estamos avanzando o suficiente. Probablemente o difícil é entender por que se inicia o hábito, pero a cultura e as influencias sociais son complicadas de abordar.
— Canto se reducirían os casos de cancro se se deixase de fumar?
— No cancro de pulmón, un 80%.
—É unha cifra elevadísima. Realmente as medidas que se están tomando agora son suficientes?
— Se miramos as cifras, é fácil dicir que non son suficientes. Se miras as medidas, gustaríame que foramos capaces de seguir avanzando en temas legais pero para iso debe haber consenso social. A ver se sae adiante a lexislación de prohibir fumar na terraza dos bares. Hai unha porcentaxe de xente moi dependente que quere seguir consumindo tabaco. Todos debemos avanzar xuntos neste camiño.
— Un estudo de setembro de 2023 apuntaba a un aumento de cancro en menores de 50 anos. Dicía que case un 80% en tres décadas. Que está acontecendo? Débese a unha mellor detección?
— Hai un par de meses saíu un artigo que comparaba isto en 180 países do mundo. O primeiro punto relevante é que isto non está pasando en España. Centrouse moito no cancro de colon e recto en menores de 50 anos en Estados Unidos e pode que noutros países tamén estea a acontecer. Detrás poden estar os cambios nos hábitos de dieta de estilos de vida.
En España temos que miralo porque que non se observara ata agora non quere dicir que non vaia acontecer en cinco anos. O mesmo pasaba nos 90, cando se pensaba que as mulleres non tiñan cancro de pulmón. Pode ser que haxa un maior esforzo diagnóstico e por iso aumente os casos pero é difícil de dicir. É certo que ese estudo causou moita alarma pero hai que lembrar que o número de pacientes que se diagnostican antes dos 50 anos é moito máis pequeno que o dos maiores de 85, onde está medrando máis.
— Ao final, centrámonos máis na supervivencia do cancro, que está a aumentar.
— Si, e a calidade de vida, que é o que máis cambiou nos últimos 30 anos. Antes todo se centraba en sobrevivir ao cancro e, agora, en facelo, pero con calidade de vida. Hai moita xente que é o primeiro que che pregunta, como lle vai afectar ao seu día a día o tipo de tratamento ao que se van someter.
— Para iso é fundamental a detección precoz, para a que os cribados son clave. En Galicia temos de mama, colon e cérvix. E hai dous programas piloto de próstata e pulmón. Con todo, este último ten certa polémica e hai parte da comunidade científica que di que saen moitos falsos positivos. Que opina ao respecto?
— O comité científico da Unión Europea decidiu que vale a pena realizar programas piloto para avaliar o impacto do cribado de cancro de pulmón. O mesmo documento recoñece que non está moi claro cal é a poboación diana. O que é obvio é que a xente de moi alto risco se pode beneficiar desta estratexia pero hai que demostralo na práctica. De todos modos, creo que está ben facer programas piloto nunha poboación restrinxida para ver cal é o impacto e decidir sobre os datos da túa propia comunidade. Os estudos que se fan con criterios que aquí non serían viables hai que miralos con certo escepticismo.
— Un dos problemas dos cribados é que algúns, como o de colon, teñen baixa participación. Por que?
— O cribado de cancro de mama ten unha participación razoable, de entre o 60% e o 70%, ademais das mulleres que van pola privada. Polo tanto, como país, estamos preto do 80%. Iso si, é mellor facelo en programas organizados porque teñen máis seguimento e os resultados avalíanse periodicamente, así como a garantía dos intervalos de invitación. Sempre nos gustaría que a porcentaxe fose máis elevada, pero é razoable.
Outro caso é o cribado do cancro de colon que, coa excepción destacada do País Vasco, non ten tanta participación. En Cataluña fixemos estudos con grupos focais de pacientes para saber por que non viñan ao cribado e un dos aspectos é o descoñecemento da enfermidade, da que se fala menos que o de mama, de colo de útero ou de pulmón. Amais, a proba pode supor un invonveniente ou xerar molestias nalgúns pacientes. O que temos que mirar é cara ao País Vasco e aprender dos seus elevados niveis de participación. Hai unha extraordinaria implicación dos profesionais de Atención Primaria e unha dedicación cidade-cidade moi intensa.
— En Galicia non temos ningún centro adicado exclusivamente á investigación contra o cancro. Como de importante sería contar con un?
— En Galicia faise unha investigación clínica, traslacional e epidemiolóxica excelente. Incluso moi competitiva a nivel internacional. Un centro fai que todo sexa máis visible pero nada máis. Cada comunidade organiza isto como quere ou como pode.
— A pregunta do millón é se lograremos curar ou cronificar o cancro. Como non é unha soa enfermidade, senón moitas, é difícil comparar o de páncreas co de mama, por exemplo.
— Son os dous extremos. O de páncreas ten unha supervivencia de entre o 5% e o 8% e o de mama arredor do 90%. Creo que, no futuro, temos que centrar a investigación nos tumores de mal prognóstico. É dicir, aqueles cunha taxa de supervivencia inferior ao 30%, como o de esófago, estómago, os neurooncolóxicos e o de pulmón. Para o resto de cancros deberiamos intentar aplicar mellor o que xa sabemos. Dende logo, hai tumores que supoñen un reto enorme e o de páncreas é un caso claro.
Derivado de GCiencia
